Hepatorenal Syndrome

Introduction Initial reports by Frerichs (1861) and Flint (1863) [1], who had noted an association between advanced liver disease with ascites and acute oliguric renal failure in the absence of significant histological changes in the kidneys, led Heyd [2], and later Helwig and Schutz [3], to introduce the concept of the hepatorenal syndrome (HRS) to explain the increased frequency of acute renal failure after biliary surgery. However, because HRS could not be reproduced in animal models, pathophysiological concepts remained speculative and its clinical entity was not generally accepted. During the 1950s, HRS was more specifically characterised as a functional renal failure in patients with advanced liver disease, electrolyte disturbances and low urinary sodium concentrations [4]. Hecker and Sherlock [5] showed its temporal reversibility by norepinephrine administration. Over the next few decades, haemodynamic and perfusion studies by Epstein and other investigators [6] identified splanchnic and systemic vasodilatation and active renal vasoconstriction as the pathophysiological hallmarks of HRS. Improved models of ascites and circulatory dysfunction contributed to therapeutic advances, including the introduction of large-volume paracentesis, vasopressin analogues, and transjugular intrahepatic stent-shunt (TIPS), which in turn have led to an improved pathophysiological understanding of HRS [7]. Definition HRS is defined as the development of renal failure in patients with severe liver disease (acute or chronic) in the absence of any other identifiable cause of renal pathology. It is diagnosed following the exclusion of other causes of renal failure in patients with liver disease, such as hypovolaemia, drug nephrotoxicity, sepsis or glomerulonephritis. A similar syndrome can also occur in the setting of acute liver failure [8]. In the kidney there is marked renal vasoconstriction, resulting in a low glomerular filtration rate (GFR). In the extrarenal circulation arterial vasodilatation predominates, resulting in reduction of the total systemic vascular resistance and arterial hypotension [9]. Diagnostic Criteria The International Ascites Club (1996) group has defined the diagnostic criteria for HRS, and these are listed in Table 1 [8]. 10 J. Besso, C. Pru, J. Padron, J. Plaz Table 1. International Ascites Club’s criteria for diagnosis of hepatorenal syndrome Major criteria Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension Low GFR, as indicated by serum creatinine > 1.5 mg/dl or 24-h creatinine clearance < 40 ml/min Absence of shock, ongoing bacterial infection, fluid loss, and current or recent treatment with nephrotoxic drugs Absence of gastrointestinal fluid losses (repeated vomiting or intense diarrhoea) or renal fluid losses (weight loss > 500 g/d for several days in patients with ascites without peripheral oedema or > 1000 ml in patients with peripheral oedema) No sustained improvement in renal function (decrease of serum creatinine to 1.5 mg/dl or less or increase in 24 h creatinine clearance to 40 ml/min or more) after withdrawal of diuretics and expansion of plasma volume with 1.5 l of isotonic saline Proteinuria < 500mg/d and no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease Additional criteria Urine sodium < 10 meq/l Urine volume < 500 ml/d Urine osmolality > plasma osmolality Urine red blood cells < 50 per high-power field Serum sodium concentration < 130 meq/l GFR, glomerular filtration rate Two patterns of HRS are observed in clinical practice and have also been defined by the International Ascites Club [10]: – Type 1 HRS is an acute form in which renal failure occurs spontaneously in patients with severe liver disease and is rapidly progressive. It is characterised by marked reduction of renal function, as defined by doubling of the initial serum creatinine to a level greater than 2.5 mg/dl, or a 50% reduction in initial 24-h creatinine clearance to < 20 ml/min within 2 weeks. Type 1 HRS has a poor prognosis, with 80% mortality at 2 weeks. Renal function can recover spontaneously following improvement in liver function. This is most frequently observed in acute liver failure or alcoholic hepatitis, or following acute decompensation against a background of cirrhosis. These patients are usually jaundiced and have significant coagulopathy. Death often results from a combination of hepatic and renal failure or from variceal bleeding. – Type 2 HRS usually occurs in patients with diuretic resistance ascites. Renal failure has a slow course, with deterioration over months in some cases. It is also associated with a poor prognosis, although the survival time is longer than that of patients with type 1 HRS. Application of these diagnostic criteria has become widely accepted as an important precondition of successful multicentre trials in HRS. Use of the term ‘pseudohepatorenal syndrome’ to summarise other forms of renal failure in the setting of liver disease is not recommended [11]. Pathophysiology The hallmark of HRS is renal vasoconstriction, although the pathogenesis is not fully understood.Multiple mechanisms are probably involved and include interplay between disturbances in systemic haemodynamics, activation of vasoconstrictor systems and a reduction in activity of the vasodilator systems [16–19]. The haemodynamic pattern of patients with HRS is characterised by increased cardiac output, low arterial pressure and reduced systemic vascular resistance. Renal vasoconstriction occurs in the absence of reduced cardiac output and blood volume, which is a point of contrast to most clinical conditions associated with renal hypoperfusion. Although the pattern of increased renal vascular resistance and decreased peripheral resistance is characteristic of HRS, it also occurs in other conditions, such as anaphylaxis and sepsis. Doppler studies of the brachial, middle cerebral and femoral arteries suggest that extrarenal resistance is increased in patients with HRS, while the splanchnic circulation is responsible for arterial vasodilatation and reduced total systemic vascular resistance. The renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) and the sympathetic nervous system (SNS) are the predominant systems responsible for renal vasoconstriction [20]. The activity of both systems is increased in patients with cirrhosis and ascites, and this effect is magnified in HRS. In contrast, an inverse relationship exists between the activity of these two systems and renal plasma flow (RPF) and the glomerular filtration rate (GFR). Endothelin is another renal vasoconstrictor that is present in increased concentration in HRS, although its role in the pathogenesis of this syndrome has yet to be identified. Adenosine is well known for its vasodilator properties, although it acts as a vasoconstrictor in the lungs and kidneys. Elevated levels of adenosine are more common in patients with heightened activity of the RAAS and may work synergistically with angiotensin II to produce renal vasoconstriction in HRS. This effect has also been described with the powerful renal vasoconstrictor, leukotriene E4. The vasoconstricting effect of these various systems is antagonised by local renal vasodilatory factors, the most important of which are the prostaglandins. Perhaps the strongest evidence supporting their role in renal perfusion is the marked decrease in RPF and the GFR when nonsteroidal medications known to bring about a sharp reduction in PG levels are administered. Nitrous oxide (NO) is another vasodilator that is believed to play an important part in renal perfusion. Preliminary studies, predominantly based on animal experiments, have demonstrated that NO production is increased in the presence of cirrhosis, although NO inhibition does not result in renal vasoconstriction owing to a compensatory increase in PG synthesis.However, Hepatorenal Syndrome 13 when both NO and PG production are inhibited, marked renal vasoconstriction develops. These findings demonstrate that renal vasodilators have a critical role in maintaining renal perfusion, particularly in the presence of overactivity of renal vasoconstrictors. However, we do not yet know for certain whether vasoconstrictor activity becomes the predominant system in HRS and whether a reduction in the activity of the vasodilator system contributes to this [21–29].Various theories have been proposed to explain the development of HRS in cirrhosis. The two main ones are the arterial vasodilatation theory and the hepatorenal reflex theory. The first not only describes sodium and water retention in cirrhosis, but may also be the most rational hypothesis for the development of HRS. Splanchnic arteriolar vasodilatation in patients with compensated cirrhosis and portal hypertension may be mediated by several factors, the most important of which is probably NO. In the early phases of portal hypertension and compensated cirrhosis, this underfilling of the arterial bed causes a decrease in the effective arterial blood volume and results in homeostatic reflex activation of the endogenous vasoconstrictor systems. Activation of the RAAS and SNS occurs early with antidiuretic hormone secretion, a later event when a more marked derangement in circulatory function is present. This results in vasoconstriction not only of the renal vessels, but also in the vascular beds of the brain,muscle, spleen and extremities. The splanchnic circulation is resistant to these effects because of the continuous production of local vasodilators, such as NO. In the early phases of portal hypertension, renal perfusion is maintained within normal or near-normal limits as the vasodilatory systems antagonise the renal effects of the vasoconstrictor systems. However, as liver disease progress in severity, a critical level of vascular underfilling is achieved; renal vasodilatory systems are unable to counteract the maximal activation of the endogenous vasoconstrictors and/or intrarenal vasoconstrictors, which leads to uncontrolled renal vasoconstriction. Support for this hypothesis is provided by studies in which the administration of splanchnic vasoconstrictors in combination with volume expanders results in improvement in arterial pressure, RPF and GFR [30–34]. The alternative theory proposes that renal vasoconstriction in HRS is not related to systemic haemodynamics but is due either to a deficiency in the synthesis of a vasodilator factor or to a hepatorenal reflex that leads to renal vasoconstriction. Evidence points to the vasodilatation theory as a more tangible explanation for the development of HRS. References 1. Flint A (1863) Clinical report on hydro-peritoneum, based on analysis of forty-six cases. Am J Med Sci 45:306–339 2. Heyd CG (1924) The liver and its relation to chronic abdominal infection. Ann Surg 79:55–77 3. Helwig FC, Schutz CB (1932) A liver-kidney syndrome: Clinical, pathologic and experimental studies. Surg Gynecol Obstet 55:570–580 4. Papper S, Belsky JL, Bleifer KH (1932) Renal failure in Laennec’s cirrhosis of the liver. I. Clinical and laboratory features. Ann Intern Med 57:759–773 22 J. Besso, C. Pru, J. Padron, J. Plaz 5. Hecker R, Sherlock S (1956) Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet 2:1121–1125 6. Epstein M, Berk DP,Hollenberg NK et al (1970) Renal failure in the patient with cirrhosis. The role of active vasoconstriction. Am J Med 49:175–185 7. Arroyo V, Bataller R (1999) Historical notes on ascites in cirrhosis. In: Arroyo V, Gines P, Rodes J et al (eds) Ascites and renal dysfunction in liver disease. Blackwell Science, Oxford, pp 3–13 8. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al (1996) Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164–176 9. Arroyo V, Gines P, Jimenez V et al (1999) Renal dysfunction in cirrhosis. In: Bircher J, Benhamou J-P, McIntyre N et al (eds) Oxford textbook of clinical hepatology. Oxford University Press, Oxford, pp 733–761 10. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL et al (1996) Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club Hepatology 23:164–176 11. Conn HO (1973) A rational approach to the hepatorenal syndrome. Gastroenterology 65:321–340 12. Gines A, Escorsell A, Gines P et al (1993) Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology 105:229–236 13. Gines P, Martin P-Y, Niederberger M (1997) Prognostic significance of renal dysfunction in cirrhosis. Kidney Int Suppl 51:S77–S82 14. Kramer L, Horl WH (2002) Hepatorenal syndrome. Semin Nephrol 22:290–301 15. Hampel H, Bynum GD, Zamora E et al (2001) Risk factors for the development of renal dysfunction in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol 96:2206–2210 16. Cardenas A, Gines P, Uriz J et al (2001) Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: incidence, clinical course, predictive factors, and short-term prognosis. Hepatology 34:671–676 17. Schrier RW,Arroyo V, Bernardi M et al (1988) Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 8:1151–1157 18. Fernandez-Seara J, Prieto J, Quiroga J et al (1989) Systemic and regional hemodynamics in patients with liver cirrhosis and ascites with and without functional renal failure. Gastroenterology 97:1304–1312 19. Koyama S, Kanai K, Aibiki M et al (1988) Reflex increase in renal nerve activity during acutely altered portal venous pressure. J Auton Nerv Syst 23:55–62 20. Ming Z, Smyth DD, Lautt WW (2002) Decreases in portal flow trigger a hepatorenal reflex to inhibit renal sodium and water excretion in rats: role of adenosine. Hepatology 35:167–175 21. Arroyo V, Bosch J, Rivera F et al (1979) The renin angiotensin system in cirrhosis. Its relation to functional renal failure. In: Bartoli E, Chiandussi L (eds) Hepatorenal syndrome. Piccin Medical Books, Padua, pp 201–29 22. Schriern RW, Arroyo V, Bernardi M et al (1988) Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in cirrhosis. Hepatology 8:1151–1157 23. Colle I,Moreau R, Pessione F et al (2001) Relationship between haemodynamic alterations and the development of ascites or refractory ascites in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 13:251–256 24. Platt JF,Ellis JH,Rubin JM et al (1994) Renal duplex Doppler ultrasonography: a non Hepatorenal Syndrome 23 invasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease. Hepatology 20:362–369 25. Epstein M (1986) Renal prostaglandins and the control of renal function in liver disease. Am J Med 80:46–55 26. Vallance P, Moncada S (1991) Hyperdynamic circulation in cirrhosis: a role for nitric oxide? Lancet 337:776–778 27. Sogni P, Garnier P, Gadano A et al (1995) Endogenous pulmonary nitric oxide production measured from exhaled air is increased in patients with severe cirrhosis. J Hepatol 23:471–473 28. Moncada S, Higgs A (1991) The L-arginine-nitric oxide pathway. N Engl J Med 329:2002–2012 29. Genesca J, Gonzalez A, Segura R et al (1999) Interleukin-6, nitric oxide, and the clinical and hemodynamic alterations of patients with liver cirrhosis. Am J Gastroenterol 94:169–177 30. Pateron D, Tazi KA, Sogni P et al (2000) Role of aortic nitric oxide synthase in the systemic vasodilation of portal hypertension. Gastroenterology 119:196–200 31. Rockey DC, Chung JJ (1998) Reduced nitric oxide production by endothelial cells in cirrhotic rat liver: endothelial dysfunction in portal hypertension. Gastroenterology 114:344–351 32. Song D, Liu H, Sharkey KA et al (2002) Hyperdynamic circulation in portal-hypertensive rats is dependent on central c-fos gene expression. Hepatology 35:159–166 33. Gadano A,Moreau R,Heller J et al (1999) Relation between severity of liver disease and renal oxygen consumption in patients with cirrhosis. Gut 45:117–121 34. Helmy A, Jalan R,Newby DE et al (2000) Role of angiotensin II in regulation of basal and sympathetically stimulated vascular tone in early and advanced cirrhosis. Gastroenterology 118:565–572 35. Gerbes AL, Gülberg V, Bilzer M (1998) Endothelin and other mediators in the pathophysiology of portal hypertension. Digestion 59 [Suppl 2]:8–10 36. Lhotta K (2002) Beyond hepatorenal syndrome-glomerulonephritis in patients with liver disease. Semin Nephrol 22:302–308 37. Rector WG Jr, Kanel GC, Rakela J et al (1985) Tubular dysfunction in the deeply jaundiced patient with hepatorenal syndrome. Hepatology 5:321–326 38. Heyman SN,Darmon D, Goldfarb M et al (2000) Endotoxin-induced renal failure. I. A role for altered renal microcirculation. Exp Nephrol 8:266–274 39. Mandal AK, Lansing M, Fahmy A (1982) Acute tubular necrosis in hepatorenal syndrome: an electron microscopy study. Am J Kidney Dis 2:363–374 40. Eckardt KU, Frei U (2000) Reversibility of hepatorenal syndrome in an anuric patient with Child C cirrhosis requiring haemodialysis for 7 weeks. Nephrol Dial Transplant 15:1063–1065 41. Gines P, Rimola A, Planas R et al (1990) Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double blind, placebo-controlled trial. Hepatology 12:716–724 42. Follo A, Llovet JM, Navasa M et al (1994) Renal impairment after spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: predictive factors of infection resolution and survival in patients with cefotaxime. Hepatology 20:1495–1501 43. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al (1999) Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 341:403–409 44. Gines P, Tito L, Arroyo V et al (1988) Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 84:1493–1502 24 J. Besso, C. Pru, J. Padron, J. Plaz 45. Gines P, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A et al (1996) Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 111:1002–1010 46. Gines P, Arroyo V (2000) Is there still a need for albumin infusions to treat patients with liver disease? Gut 46:588–590 47. Cabrera J, Arroyo V, Ballesta AM et al (1982) Aminoglycoside toxicity in cirrhosis. Value of urinary beta-2 microglobulin to discriminate functional renal failure from acute tubular damage. Gastroenterology 82:97–105 48. Hadengue A,Moreau R, Gaudin C et al (1992) Total effective vascular compliance in patients with cirrhosis: a study of the response to acute blood volume expansion. Hepatology 15:809–815 49. Guevara M, Gines P, Fernandez-Esparrach G et al (1998) Reversibility of hepatorenal syndrome by prolonged administration of ornipressin and plasma volume expansion. Hepatology 27:35–41 50. Uriz J, Cardenas A, Sort P et al (2000) Telipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatol 33:43–48 51. Gentilini P (1999) Hepatorenal syndrome and ascites -an introduction. Liver 19 [Suppl]:5–14 52. Bacq Y, Gaudin C,Hadengue A et al (1991) Systemic, splanchnic and renal hemodynamic effects of a dopaminergic dose of dopamine in patients with cirrhosis. Hepatology 14:483–487 53. Barnardo DE, Baldus WP,Maher FT (1970) Effects of dopamine on renal function in patients with cirrhosis. Gastroenterology 58:524–531 54. Bellomo R, Chapman M, Finfer S et al (2000) Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo–controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 356:2139–2143 55. Dagher L, Patch D,Marley R et al (2000) Pharmacological treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhotic patients (review article). Aliment Pharmacol Ther 14:515–521 56. Fevery J,Van Cutsem E, Nevens F et al (1990) Reversal of hepatorenal syndrome in four patients by peroral misoprostol (prostaglandin E1 analogue) and albumin administration. J Hepatol 11:153–158 57. Holt S,Marley R, Fernando B et al (1999) Improvement of renal function in hepatorenal syndrome with N-acetyl cysteine. Lancet 353:294 58. Moore K,Wendon J, Frazer M et al (1992) Plasma endothelin immunoreactivity in liver disease and the hepatorenal syndrome. N Engl J Med 327:1774–1778 59. Soper CP, Latif AB, Bending MR (1996) Amelioration of hepatorenal syndrome with selective endothelin-A antagonist. Lancet 347:1842–1843 60. Lenz K,Hornatgl H, Druml W et al (1989) Beneficial effect of 8-ornithine vasopressin on renal dysfunction in decompensated cirrhosis. Gut 30:90–96 61. Lenz K, Druml W, Kleinberger G et al (1985) Enhancement of renal function with ornipressin in a patient with decompensated cirrhosis. Gut 26:1385–1386 62. Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL (1999) Long-term therapy and retreatment of hepatorenal syndrome type 1 with omipressin and dopamine. Hepatology 30:870–875 63. Hadengue A, Gadano A,Moreau R et al (1998) Beneficial effects of the 2-day administration of terlipressin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 29:565–570 64. Kaffy F,Borderie C, Chagneau C et al (1999) Octreotide in the treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhotic patients. J Hepatol 30:174 Hepatorenal Syndrome 25 65. Angeli P,Volpin R, Gerunda G et al (1999) Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology 29:1690–1697 66. Rösch J, Keller FS (2001) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Present status, comparison with endoscopic therapy and shunt surgery, and future perspectives. World J Surg 25:337–345 67. Rössle M, Haag K, Ochs A et al (1994) The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. N Engl J Med 330:165–171 68. Brensing KA, Textor J, Perz J et al (2000) Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 47:288–295 69. Colombato LA, Spahr L, Martinet JP et al (1996) Haemodynamic adaptation two months after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TPS) in cirrhotic patients. Gut 39:600–604 70. Kramer L, Gendo A,Madl C et al (2000) Biocompatibility of a cuprophane charcoalbased detoxification device in cirrhotic patients with hepatic encephalopathy. Am J Kidney Dis 36:1193–1200 71. Wilkinson SP,Weston MJ, Parsons V et al (1977) Dialysis in the treatment of renal failure in patients with liver disease. Clin Nephrol 8:287–292 72. Mitzner SR, Stange J, Klammt S et al (2000) Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: result of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transplant 6:277–286 73. Gonwa TA, Klintmalm GB, Levy M et al (1995) Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation. Transplantation 59:361–365 74. Gonwa TA, Mai ML, Melton LB et al (2001) End-stage renal disease (ESRD) after orthotopic liver transplantation (OLTX) using calcineurin-based immunotherapy:risk of development and treatment. Transplantation 72:1934–1939

Bromage Score

Bromage score merupakan salah satu indikator respon motorik pasca anestesi.
Bernilai 0 jika terdapat gerakan penuh tungkai
Bernilai 1 jika tak mampu ekstensi tungkai
Bernilai 2 jika tak mampu fleksi lutut
Bernilai 3 jika tak mampu fleksi pergelangan kaki
Jika nilai bromage score kurang dari sama dengan 2, pasien boleh pindah ke ruangan

DC SYOK

1. Defenisi

Suatu cara memberikan renjatan arus listrik langsung ke jantung lewat sepasang elektroda yang diletakkan pada dinding toraks untuk menghentikan takikardia ventricular dan supraventrikuler. Pemberian renjatan sinkron gelombang R(Kompleks QRS). Renjatan listrik mendepolarisasi sel pemacu jantung automatic dan sel miokardial serta menghilangkan atritmia. Nodus sinoatrial, nodus atrioventrikular dan system purkinje mengambil alih irama jantung.

2. Indikasi
a. Kardioversi darurat
1) Takikardi supraventrikular, fluter atrial, dan fibrilasi atrial dengan hipotensi, hipoperfusi sistemik, gagal jantung kongestif, atau iskemia miokard.
2) Takikardia ventrikel dengan nadi palpasi gagal berubah ke irama sinus dengan lidokain atau amiodaron.
b. Kardioversi elektif
Kardioversi dilakukan elektif pada takikardia supraventrikuler, fluter atrial, dan fibrilasi atrial, yang gagal berubah ke irama sinus dengan digitalis, propranolol, adrofonium, fenilefrin, kuinidin, atau verapanil.
Irama sinus lebih baik daripada aritmia karena curah jantung lebih banyak dan lebih rendah angka embolisme.

3. Kontraindikasi
a. Intoksikasi digitalis

Fibrilasi ventrikel dapat terjadi walaupun dilakukan kardioversi sinkron, Stimulasi cepat atrium dengan pemacu temporer(TPM) dapat merubah atritmia supraventrikular.
b. Penyakit sistem konduksi. Blok atrioventrikular dipasang profilaktik Temporer Pace Maker (TPM).

c. Pasien dengan tidak mampu bertahan pada irama sinus.
d. Fibrilasi atrial yang telah lama atu bertahun.
e. Kardioversi dengan fibrilasi atrial cepat berulang, dengan dosis kuinidin profilaktik.
f. Post operasi baru katup jantung, kardioversi ditunda 10-14 hari, TPM dapat menghentikan takiaritmia.

4. Evaluasi Pasien

Evaluasi tentang hipertiroidisme, intake, digitalis, hipoksemia, stress psikologik, anemia, hipokalemia, hiperkalemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, atau gangguan metabolic autonom lain yang menyebabkan aritmia.

5. Persiapan Pasien
a. Jelaskan prosedur secara penuh kepada pasien, termasuk komplikasi potensialnya dan dapatkan izin tertulis.
b. Berikan antikoagulan profilaktik, dianjurkan pada pasien atrial fibrilasi dengan riwayat embolisme, stenosis mitral, gagal jantung kongestif, atau pembesaran atrium kiri.
c. Hentikan digitalis, 24 jam sebelum kardioversi dan 48-72 jam pada pasien tua. Digoxin bekerja selama 2-5 hari.
d. Berikan kuinidin(300 mg tiap 6 jam) selama 2 hari sebelum kardioversi, menurunkan 40% pemulihan ke irama sinus, tetapi kadang pencetus VT atau VF.
e. Puasakan pasien 6 jam sebelum tindakan kardioversi.
f. Rawat pasien dengan monitor EKG, untuk evaluasi irama dan evaluasi EKG 12 lead.
g. Letakkan lempeng resusitasi jantung di bawah dada pasien.

6. Personalia

Dokter atau perawat terampil kardioversi, anestesi dibutuhkan untuk penatalaksanaan intubasiendotrakeal.

7. Persiapan Alat
a. Kardioverter arus searah (DC) dengan monitor osiloskop, modus sinkronisasi tombol seleksi tingkat energi, pedal elektroda dan jelly elektroda.
b. Obat sedasi: amnesia atau anastesi selama kardioversi dengan diazepam(valium), pentothal atau brevithal.
c. Resusitasi: Lempeng dipunggung, section, oksigen, intubasi set(ETT, lavingoskope, guidel, jelly, spatel) ambubag dan obat atropine serta antiaritmia.

8. Penatalaksanaan Kardioversi
a. Letakkan pasien terlentang di atas lempeng resusitasi jantung.
b. Pasang elektroda monitor EKG pada dada pasien.
c. Nyalakan tombol kardioversi dan sinkronisasi.
d. Singkirkan oksigen atau peralatan atau bahan yang mudah terbakar.
e. Berikan obat sedative perlahan, pantau frekuensi jantung, respirasi dan tekanan darah.
f. Berikan jelly pada pedal elektroda kardioversi, bantalan kasa larutan garam tidak dipakai karena menyebabkan lengkungan arus.
g. Tipe kardioverter anteroapikal, elektroda pertama diletakkan di bawah klavikula kanan tepat lateral sternum dan elektroda kedua diletakkan di bawah putting susu anterior aksilaris.
h. Pilih tingkatan energi 100 joule.
i. Pastikan tidak ada kontak operator, orang lain dan pasien terhadap bahan konduktor(logam, air, ventrikulator).
j. Berikan renjatan listrik bila sedasi pasien memadai dengan tekanan mantap 11,25 kg pada pedal elktroda.
k. Periksa nadi pasien, EKG, dan jalan napas segera setelah renjatan listrik kardioversi. Reaksi kardiovaskuler setelah renjatan listrik tampak vagal dengan bradikardia disusul takikardia 30 detik reaksi simpatis.
Aritmia ventrikel atau kelainan gelombang ST dapat menunjukkan kerusakan miokard akibat renjatan atau interaksi obat denga renjatan listrik.
l. Bila renjatan gagal, tingkatkan dosis energi secara bertahap 100, 200, 300, 360 joules sampai aritmia dikonversi atau sampai 360mjoules gagal,
Biarkan 2 menit di antara renjatan listrik untuk supraventrikular takikardia, karena lambat berkonversi.

9. Asuhan Keperawatan Post Kardioversi.
a. Lakukan pemeriksaan singkat, kaji komplikasi segera seperti hipotensi, embolisasi sistemik, edema paru, dan aspirasi.
b. Periksa EKG 12 lead dan pantau irama EKG pasien selama beberapa jam.
c. Pasien bedrest total.
d. Lanjutkan obat antiaritmia maintenance amiodaron 450 mg/24 jam.

10. Komplikasi kardioversi.
a. Luka baker kulit. Kontak elektroda tidak memadai atau renjatan berulang dapat timbul luka baker derajat I-II.
b. Aritmia. Irama qtrioventrikuler, VES, VT dan VF dapat timbul setelah renjatan.
c. Kerusakan otot jantung. Perubahan gelombang T dan ST terjadi sekitar 1% dan peningkatan CKMB sekitar 9% pasien.
d. Pembesaran jantung.
e. Edema paru. Diduga paralisis atrial kiri.
f. Embolisasi sistemik, sekitar 0,8% lebih tinggi pada atrium kiri besar, stenosis mitral, CHF, atau emboli sebelumnya.
g. Hipotensi Singkat dan berakhir beberapa jam.
h. Pneumonia aspirasi.



CONTOH DC SYOK

BLACK SEED atau Habbatussauda "Jintan Hitam"

BLACK SEED atau Habbatussauda yang lebih dikenal di Indonesia dengan sebutan "Jintan Hitam", Nama biologinya adalah "Nigella Sativa". Di Eropa dikenal sebagai "BLACK SEED" atau "black cumin". di Mesir, ia lebih dikenal dengan "Habbah Barakah" (karena kemampuannya mengobati berbagai jenis penyakit, Barakah di dalam bahasa Indonesia berarti rahmat).
Nigella sativa termasuk dalam keluarga Ranunculaceae yang berbentuk kecil berserabut dengan ukuran tidak lebih dari 3 mm berasal dariMediterania (seputar Laut Tengah kemudian tersebar ke berbagai belahan dunia. Orang-orang di tanah Arab telah mengenal Jintan hitam ini lebih dari 2.000 tahun lalu, nama yang lebih popular di tanah Arab adalah Habbatussauda
Sebagai bahan yang digunakan untuk pengobatan yang dianjurkan Rasulullah, Nigella Sativa semula sering digunakan untuk mengatasi berbagai gangguan kesehatan,misalnya sakit gigi, flu, nyeri sendi.
Banyak yang mengatakan Habbatussauda adalah obat bagi segala jenis penyakit, mencegah lebih dari 50jenis penyakit. Habbatussauda ini juga telah digunakan secara meluas sebagai obat herbal yang mampu mencegah dan mengobati berbagai jenis penyakit.
Jintan hitam (Nigella Sativa) ini juga telah digunakan jutaan orang di Asia, Timur Tengah, dan Afrika untuk menjaga kesehatan, mengandung minyak dan herbalnya diyakini bisa mengobati penyakit yang berhubungan dengan sistem pernapasan, saluran pencernaan, gangguan lambung dan lever serta untuk meningkatkan sistem kekebalan tubuh.
BLACK SEED/ Habbatussauda ( Nigella Sativa) mengandung bahan aktif yang disebut nigelion dan timocenon. Kedua bahan ini berfungsi dalam tubuh sebagai anti histamin, anti oksidan, anti infektan dan brocodilatating (melonggarkan saluran pernapasan). Selain itu kaya akan sumber asam lemak tak jenuh seperti asam miristat, palmitat, setral, linoleat, arakidad, elkosanoat dan lain-lain yang berfungsi membantu menstabilkan membran-membran sel. Para ilmuan di Eropa baru-baru ini menyatakan bahwa Habbatussauda ( the black seed) bekerja sebagai anti bakteri dan anti mikotis. Habbatussauda/BLACK SEED juga dapat merangsang sum-sum tulang dan sel-sel kekebalan tubuh untuk meningkatkan produksi interveron serta melindungi sel-sel normal terhadap efek-efek virus yang merusak sel juga menghancurkan sel-sel tumor.
Benarkah BLACK SEED merupakan obat bagi segala jenis penyakit?
Terdapat banyak penelitian pengobatan lama dan modern telah dibuat untuk mencari sejauh mana kebenaran pernyataan ini.
Di dalam Kitab At Tibbun Nabawi (Pengobatan Cara Nabi yang ditulis oleh Ibnu Qayyim Al Jauziyah), disebutkan bahwa Habbatussauda/BLACK SEED dapat mengobati 50 jenis penyakit tanpa efek samping. Tahun 1960 Mahfouz dan Badr EI-Dakhakhny, peneliti Mesir menemukan, dua minyak volatil dalam Nigella Sativa yaitu nigellone dan thymoquinone. Nigellone mencegah terjadinya kejang otot dan melebarkan saluran pernapasan, sehingga Nigella Sativa berkhasiat untuk penyakit pernapasan. Nigellone juga bersifat antihistamin, sehingga membantu mengurangi alergi, sedangkan thymoquinone berkhasiat antiradang dan antinyeri. Senyawa ini efektif untuk mengeluarkan racun dalam tubuh.
Di tahun yang sama El-Dakhakhny melaporkan bahwa minyak Nigella Sativa memiliki kemampuan meredakan radang sendi. Penelitian di laboratorium mengungkapkan kandungan minyak nigellone dan thymoquinone dalam Nigella Sativa bersifat antileukimia. Hasil penelitian lainnya menunjukkan kedua unsur itu membantu meningkatkan sistem kekebalan tubuh dan efektif untuk mengobati asma dan batuk kering.
Riset di bidang AIDS dilakukan Dr. Haqpada di Departemen Biologi dan Pusat Penelitian Medis di Riyadh, Arab Saudi, tahun 1997. Hasilnya, Nigella Sativa mampu meningkatkan rasio sel T positif dan negatif menjadi 55 persen dengan 30 persen aktivitas pembunuh sel alamiah.
Sebuah literatur dari University of Potchefstroom (1989), Afrika Selatan, menjelaskan Nigella Sativa dapat meningkatkan kadar ASI pada ibu menyusui. Hal ini ditunjukkan oleh kombinasi lipid portion dan struktur hormon dalam Nigella Sativa. Nigella Sativa juga kaya akan nutrisi yang mendukung kekebalan tubuh, termasuk interferon yang membantu penyembuhan kanker. Selain itu Nigella Sativa juga kaya asam lemak tak jenuh dan asam lemak esensial (asam linoleik dan linolenik). Asam alfa-linolenik (omega 3) asam linoleik (omega6), merupakan substansi yang tidak dapat dibentuk di dalam tubuh, sehingga tubuh harus mendapat suplemen yang mengandung kedua asam tersebut.
The Journal of American Scientist melaporkan Habbatussauda/BLACK SEED bermanfaat untuk banyak penyakit karena mengandung antihistamine (pencegah influenza), antioxidant (pencegah kerusakan sel), antibiotic (pembunuh kuman), antimycotic (antikult) dan bancho-dilating effect (melancarkan) saluran pernafasan.
Dr. Micheal Tierra, penulis buku "Planetary Herbalogy" menemukan bahwa BLACK SEED / Habbatussauda atau Habbah Sauda mengandung betasitosterol yaitu bahan anti kanker.
Kamus kedokteran "Larousse" menjelaskan bahwa BLACK SEED / Habbatussauda berfungsi untuk mengeluarkan angin dari perut, menambah gairah seks, dan melancarkan darah haid.
Selanjutnya, terdapat 14 hadist shahih yang menceritakan kehebatan dan kelebihan Habbah Sauda antaranya adalah:
Dari kitab As Shahihain dari Abu Salamah RA dari Abu Hurairah RA bahwa Rasulullah SAW bersabda:"gunakan Habbah Sauda karena di dalamnya terdapat obat dari segala macam jenis penyakit kecuali As sam (maut)" HR Bukhari.
"Sesungguhnya, Habbatussauda dapat menyembuhkan segala macam penyakit, kecuali As-sam. "Saya bertanya: "Apakah as-sam itu ?" Baginda menjawab: "As-sam itu maut !" ( Riwayat Bukhari )
"Dari Abu Hurairah r.a berkata, Rasulullah S.A.W telah bersabda : "Pada Habbah Sauda terdapat obat bagi segala penyakit, kecuali as-sam."
Mutiara Hikmah
Dianjurkan oleh Nabi Muhammad shallallahu "alaihi wa sallam bahwa Habbatussauda digunakan sebagai obat untuk berbagai penyakit. Rasulullah shallallahu "alaihi wa sallam bersabda,"Gunakanlah Al Habbatussauda (untuk berobat), karena sesungguhnya di dalamnya mengandung khasiat penyembuhan untuk segala penyakit kecuali as saam (kematian)." (HR. Bukhari)
Proses Penyembuhan BLACK SEED / Habbatussauda dimulai dengan DETOXIFIKASI
Detoxifikasi adalah sebuah proses penghilangan racun dari dalam tubuh. Hal ini bukanlah "efek samping" tetapi sebuah proses "Tindak Balas" yang merupakan awal bekerjanya Produk herbal tersebut melakukan pembersihan racun-racun dalam tubuh. Proses ini tidaklah berlangsung lama berkisar antara 3 s/d 6 hari jika kita secara rutin atau terus-menerus mengkonsuminya.
Proses "Tindak balas" adalah proses pengeluaran racun yang terdapat dalam tubuh kita. Proses ini biasanya berlangsung di hari ke 2 setelah mengkonsumsi produk Herbal dan terus berlangsung sampai hari ke-7 tergantung dari banyaknya racun yang terdapat pada tubuh. Namun ada sebagian orang langsung merasakan "Tindak balas" setelah beberapa jam mengkonsumsi produk BLACK SEED .
Tanda-tanda proses Detoxifikasi adalah:
1. Rasa sakit kepala terutama di belakang
2. Keluar penyakit kulit
3. Sakit pinggang
4. Batuk berdahak
5. Agak demam
6. Salesma (Jawa: mbeler)
7. Sakit kaki dari sendi
8. Muntah dan mual
Setiap orang berbeda beda proses tindak balasnya, tergantung dari penyakit yang diderita oleh orang tersebut.
Melalui pengalaman orang-orang yang menggunakan Habbatussauda/BLACK SEED sebagai obat tambahan, mereka mengatakan Habbatussauda/BLACK SEED dapat mengobati berbagai macam penyakit diantaranya :
• anticancer (pencegah kanker)
• antihistamine (pencegah influenza)
• antioxidant (pencegah kerusakan sel)
• antibiotic (pembunuh kuman)
• antimycotic (antikult)
• bancho-dilating effect (melancarkan saluran pernafasan)
• masalah ginjal - Batu ginjal
• memperlancar keluarnya air kencing
• memperlancar darah haid
• melancarkan pengeluaran air susu ibu.
• mengobati penyakit stroke / lumpuh sebelah.
• mengeluarkan angin dari perut
• menambahkan gairah seksual
• masalah seksual - impoten, kurang rangsangan seks
• masalah kelamin wanita - fibroid, menopause, keputihan.
• masalah pernafasan - asma, batuk berdahak, bronchitis
• masalah peredaran darah - anemia, darah tinggi / rendah
• masalah mental - meningkatkan kecerdasan otak.
• masalah tulang / sendi - arthritis dan reumatik.
• kencing manis, alergi, migraine, asam urat dan lain-lain

Kandungan
Crystalline Nigellone, timocenon dan Arginine Asam Alfa Linolenic dan Asam Linoleic Karotin yang merupakan Zat penting pada masa pertumbuhan balita.
15 macam asam amino protein, karbohidrat dan minyak olatile (Alkaloids, Saponin dan Crude Fiber)
Kalsium, Sodium, Potasium, Magnesium, Selenium dan zat besi Vitamin A, B1, B2, B6, C, E dan Niacin


Manfaat
Habbatussauda/BLACK SEED mengandung lebih dari 100 unsur yang bermanfaat untuk kesehatan dan sebagai obat untuk berbagai penyakit. Di dalam terdapat zat yang memperkuat imunitas tubuh dalam memerangi sel tumor. Ia mengandung Zat anti bakteri dan anti jamur serta memiliki efek menurunkan gula darah bagi penderita penyakit gula. Penggunaan Habbatussauda/BLACK SEED secara rutin dapat meningkatkan daya tahan tubuh terhadap berbagai macam penyakit.


Khasiat
• Penguat sistem kekebalan tubuh
• Membuang racun dari dalam tubuh (detoksifikasi)
• Menghilangkan/mengurangi reaksi alergi seperti gatal, asthma dan bronchitis
• Memecah batu ginjal
• Mengobati Diabetes Militus
• Meningkatkan Produksi Susu pada ibu menyusui
• Memacu pertumbuhan rambut dan mencegah kerontokan
• Memperlambat proses penuaan sel
• Menormalkan tekanan darah
• Memperkuat daya konsentrasi
• Menyembuhkan reumatik dan impotensi
• Mengobati gangguan lambung dan hati/liver
• Menyeimbangkan hormon
Dikutip dari kitab As Shahihain dari Abu Salamah r.a dari Abu Hurairah r.a bahwa Rasulullah SAW bersabda : "Gunakan Habbatussauda karena di dalamnya terdapat obat dari segala macam penyakit kecuali As-Saam (maut)" HR Bukhari Muslim.
Di dalam Kitab At Tibbun Nabawi (Pengobatan Cara Nabi yang ditulis oleh Ibnu Qayyim Al Jauziyah), Habbatussauda yang dikenal juga sebagai Al Habbah Al Habbah Al Barakah, disebutkan bahwa Habbatussauda dapat mengobati sekitar 50 macam penyakit tanpa efek samping. Subhanallah.
Menurut beberapa hasil penelitian, Habbatus Sauda" memiliki khasiat -dengan izin Allah- : Sauda adalah asy-Syuniz."
1. Menguatkan immunity system pada diri manusia.
2. Melawan & menghancurkan sel-sel kanker/tumor.
3. Mengobati reumatik, peradangan serta infeksi.
4. Menghentikan dan menyembuhkan penyakit pilek.
5. Jika digoreng & dibakar kemudian dicium terus-menerus dapat mengeliminasi gas (dalam) perut.
6. Membunuh cacing-cacing parasit jika dimakan sebelum makan pagi dan jika diletakkan di atas perut dari bagian luar sebagai aromaspa atau luluran.
7. Minyaknya bermanfaat untuk menyembuhkan gigitan ular, juga bengkak di dubur dan tahi lalat.
8. Menghilangkan sesak nafas & sejenis kesulitan nafas, melonggarkan penyumbatan akibat dahak.
9. Melancarkan haidh yang tersendat.
10. Jika dibalutkan, bermanfaat untuk menyembuhkan pusing yang parah.
11. Apabila dimasak dengan cuka bersama kayu pinus dan kemudian dibuat untuk berkumur, maka hal itu akan menghilangkan sakit gigi yang disebabkan sensitifitas terhadap dingin.
12. Jika diminum, biji ini akan melancarkan kencing, haidh dan ASI.
13. Menyembuhkan gigitan Laba-laba.
14. Bila dibakar, asapnya dapat mengusir serangga.
15. Menghilangkan sendawa asam yang berasal dari dahak dan melancholia (gangguan yang disebabkan kesedihan yang terus-menerus/depresi sehingga merusak bagian empedu).
16. Menghilangkan Kusta (lepra).
17. Menghilangkan demam Quartan (yakni demam yang menyerang manusia selama sehari kemudian mereda selama 2 hari kemudian menyerang lagi ketika hari ke-4).
18. Jika ditumbuk dan dibuat adonan dengan madu dan air hangat dapat menghancurkan batu yang muncul dalam ginjal dan kandung kemih serta sifat diuretic (memperlancar air seni).
19. Apabila digoreng dan dicium terus-menerus dan dicampur dengan cuka dapat menyembuhkan jerawat dan kudis serta menghilangkan peradangan yang lebih kronis dari jerawat (tumor).
20. Jika digoreng tanpa minyak dan ditumbuk serta dicampur dengan minyak zaitun kemudian diteteskan ke dalam hidung 3 tetes akan menyembuhkan gejala pilek yang disertai bersin-bersin.
21. Jika dibakar dan dicampur dengan lilin dan minyak inai/henna atau minyak bunga iris serta dibalurkan pada borok-borok/koreng yang keluar di betis setelah dibersihkan dengan cuka, maka akan dapat menghilangkannya.
22. Bermanfaat untuk menyembuhkan bekas gigitan anjing (Rabies) dan aman dari kematian akibat rabies.
23. Jika dihirup akan bermanfaat bagi hemiplegia (semiparalysis/lumpuh separuh).
24. Jika enzoat (celak persia) dicampur dengan air & dibalurkan ke lingkaran dubur (lobang dubur/anus) dan juga diminum dengan dosis sekitar 25 gr akan menyembuhkan Bawasir.
25. Jika disedot melalui hidung akan bermanfaat menghentikan air yang keluar pada mata.
26. Dan lain-lain.

Hasil Laboratorium
Berikut hasil uji laboratorium yang dilakukan oleh dr. Yunia Wahdianti, salah salah satu member KBS yang juga berprofesi sebagai dokter. Setelah mengkonsumsi Habatussauda selama 2 minggu terlihat penurunan Kolesterol dari 320 menjadi 294, HDL dari 46 menjadi 38, LDL dari 271 menjadi 196, serta Trigliserida dari 61 menjadi 49.
Sebelum mengkonsumsi Habatussauda


Setelah mengkonsumsi Habatussauda

SEPSIS DAN SYOK SEPSIS

Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi dan inflamasi)1
Terminologi dan Definisi Sepsis1
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
Respons tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 hal atau lebih keadaan berikut:
1. suhu >380C atau <360C
2. frekuensi jantung >90x.menit
3. frekuensi napas >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg
4. leukosit darah >12000/mm3, <4000/mm3 atau batang >10%
Sepsis
Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS
Sepsis berat
Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oligouria dan penurunan kesadaran
Sepsis dengan hipotensi
Sepsis dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya.
Renjatan septik
Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ
Patofisiologi Sepsis
Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi yang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil, sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit yang menyebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1
Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).1
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.1,2
Peran sitokin pada sepsis
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.1
Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting adalah TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai antiinflamasi. Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas endotel meningkat, ekspresi TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2, pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2 (PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem komplemen.3
Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.4
Peran komplemen pada sepsis
Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a, C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan.1
Peran NO pada sepsis
NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.1
Peran netrofil pada sepsis
Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.1 Netrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.4 Terdapat 2 studi klinis yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif.4
Penatalaksanaan
Dalam melakukan evaluasi pasien sepsis, diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam mencari dan menentukan sumber infeksi, menduga patogen yang menjadi penyebab (berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat), sebagai panduan dalam memberikan terapi antimikroba empirik.1,5,6
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencakup eliminasi patogen penyebab infeksi, mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. Vasopresor dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ, gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi.
1. Resusitasi
Mencakup tindakan airway (A), breathing (B), circulation (C) dengan oksigenasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid), vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Tujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam 6 jam pertama adalah CVP 8-12 mmHg, MAP >65 mmHg, urine >0.5 ml/kg/jam dan saturasi oksigen >70%. Bila dalam 6 jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70% dengan resusitasi cairan dengan CVP 8-12 mmHg, maka dilakukan transfusi PRC untuk mencapai hematokrit >30% dan/atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 20 μg/kg/menit).6
2. Eliminasi sumber infeksi
Tujuan: menghilangkan patogen penyebab, oleh karena antibiotik pada umumnya tidak mencapai sumber infeksi seperti abses, viskus yang mengalami obstruksi dan implan prostesis yang terinfeksi.1 Tindakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi yang adekuat.6
3. Terapi antimikroba
Merupakan modalitas yang sangat penting dalam pengobatan sepsis. Terapi antibiotik intravena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat, setelah kultur diambil. Terapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga sumber sepsis.6 Oleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif, penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ.1
Pemberian antimikrobial dinilai kembali setelah 48-72 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti bahwa terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi.6
4. Terapi suportif
a. Oksigenasi
Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik segera dilakukan.
b. Terapi cairan
o Hipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau ringer laktat) maupun koloid.1,6
o Pada keadaan albumin rendah (<2 g/dL) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
o Transfusi PRC diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar Hb rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara 8-10 g/dL.
c. Vasopresor dan inotropik
Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. Vasopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai MAP 60 mmHg atau tekanan darah sistolik 90mmHg. Dapat dipakai dopamin >8μg/kg.menit,norepinefrin 0.03-1.5μg/kg.menit, phenylepherine 0.5-8μg/kg/menit atau epinefrin 0.1-0.5μg/kg/menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 2-28 μg/kg/menit, dopamine 3-8 μg/kg/menit, epinefrin 0.1-0.5 μg/kg/menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone).1
d. Bikarbonat
Secara empirik bikarbonat diberikan bila pH <7.2 atau serum bikarbonat <9 mEq/L dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.1
e. Disfungsi renal
Akibat gangguan perfusi organ. Bila pasien hipovolemik/hipotensi, segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, vasopresor dan inotropik bila diperlukan. Dopamin dosis renal (1-3 μg/kg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara evidence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.1
f. Nutrisi
Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisis, glukoneogenesis), ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. Pada sepsis, kecukupan nutrisi: kalori (asam amino), asam lemak, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin.1
g. Kontrol gula darah
Terdapat penelitian pada pasien ICU, menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar 10.6-20.2% pada kelompok pasien yang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah antara 80-110 mg/dL dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah >115 mg/dL. Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek ICU, masih perlu dievaluasi, karena ada risiko hipoglikemia.1
h. Gangguan koagulasi
Proses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan DIC (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). Pada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. Terapi antikoagulan, berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan, tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.
i. Kortikosteroid
Hanya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolus IV 4x/hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. Keadaan tanpa syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis.6
5. Modifikasi respons inflamasi
Anti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida); antimediator spesifik (anti-TNF, antikoagulan-antitrombin, APC, TFPI; antagonis PAF; metabolit asam arakidonat (PGE1), antagonis bradikinin, antioksidan (N-asetilsistein, selenium), inhibitor sintesis NO (L-NMMA); imunostimulator (imunoglobulin, IFN-γ, G-CSF, imunonutrisi); nonspesifik (kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi). Endogenous activated protein C memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasi, koagulasi dan fibrinolisis. Drotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated protein C yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi.7
DAFTAR PUSTAKA
1. Widodo D, Pohan HT (editor). Bunga rampai penyakit infeksi. Jakarta: 2004; h.54-88.
2. Bochud PY, Calandra T. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implication for future treatment. BMJ 2003;325:262-266. Available at: http://www.bmj.com
3. Nelwan RHH. Patofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam: Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2003. Jakarta: 2003; h. S15-18
4. Hotckins RS, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348 (2): 138-150. Available at: http://www.nejm.com
5. Wheeler AP, Bernard G. Treating patient with severe sepsis. Available at: http://www.nejm.com
6. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, et.al. Surviving sepsis campaign guidelines for mangement of severe sespis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3):858-72.
7. Dettenmeler P, Swindell B, Stroud M, Arkins N,Howard A. Role of activated protein C in the pathophysiology of severe sepsis.Am J Crit Care 2003;12(6):518-26

Prajzathero Visual Printing

Telah dibuka bagi kalangan mahasiswa solo dan sekitarnya.

Menerima jasa printing, Design Grafis, Stiker, Kumpulan ASKEP, Leaflet.


TegalMulyo, Mojosongo, Surakarta, Belakang Masjid Al Qomar, Kozt Agung

Mengatur tampilan

Jika anda menaikkan resolusi layar, tampilan menu pada windows justru mengecil. Untuk memperbesar tampilan menunya saja, klik kanan layar desktop.Klik properties.Klik tab [setting], diikuti tombol [Advanced]. Pada tab General, pilih [Custom setting...] pada "DPI setting". Kini pilih persentasi ukuran menu yang pas.
Selamat mencoba

Komputeraktif.Web.Id